阳高县汽车电器维修关于山纳合成橡胶有限责
2024年06月19日 优品资讯网
阳高县人民政府关于山纳合成橡胶有限责任公司“9.25”淹溺事故调查报告
大同市安全生产委员会办公室：
2018年9月25日13时10分，位于我县龙泉工业园区的山纳合成橡胶有限责任公司发生一起淹溺事故，致1人死亡。事故后，县人民政府组织县安全生产监督管理局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会和有关专家组成事故联合调查组，并邀请县检察院派员参加，对这起事故进行了认真调查，大同市安全生产委员会对事故进行了挂牌督办，现已查明这是一起非生产安全事故的意外死亡事件。现将调查情况报告如下：
一、企业概况
山纳合成橡胶有限责任公司（以下简称山纳公司）位于阳高县龙泉工业园区，是一家隶属于中国蓝星化工集团的国有大型化工生产企业。该企业持有危险化学品安全生产许可证、工商营业执照、安全生产标准化三级证书等合法证件，以上证件均在有效期内。
二、事故经过
事故地点为山纳公司水处理车间污水处理工段的水质调节池，该车间的主要任务是处理其他生产车间产生的有机废水、废液和生活污水，共有职工86人，设有车间主任1名，副主任3名，工段长5名，运行主任4名；按处理工艺划分5个工段：污水处理工段、深度处理工段、渣处理工段、废液焚烧工段和维修工段，运行模式为四班两运转。
水质调节池主要功能是集中接收生产车间的有机废水，经酸碱中和及预曝气后，中和水质、均衡水量，保证后续深度处理设施的正常稳定运行。
事故死者郑志平，男，大同市城区人，年龄40岁，身份证号140202197809100011，系山纳公司水处理车间废液焚烧工段长。
2018年9月23日7时，郑志平在大同坐班车，9时到厂值班。当日带班领导为车间副主任郭新民，值班人员为污水处理工段长任伟和郑志平本人，值班时间为9月23日9时至9月24日9时；
当日，水处理车间设备工况运行正常，污水处理工段无现场施工和检维修作业；中午12时许，郑志平与同事刘晏辉、贺烨到阳高县城为公司采购物品，14时归厂；14时30分，郑志平让污水处理运行主任贾海军到他办公室，将他捡到的一个巡检棒交给贾海军；18时09分，郑志平在车间人脸检测识别系统签到（至此，公司范围内再未出现过郑志平的活动踪迹）；
24日9时，车间副主任孙武卫接班，郑志平妻子徐静给孙武卫打电话，说郑志平没有回家，电话打不通，问孙武卫见没见他，孙武卫说没见，随后孙又安排专人在车间寻找也未找到；10时许，郑妻徐静到厂寻找，说郑志平22日开车来单位，车放单位了，现在人和车都不见；孙武卫安排人到门卫室查监控，证实22日郑志平并未开车来厂，厂区也未见到郑志平的车辆；之后孙武卫让徐静先回家，再等等消息，联系其他人问问。
25日，徐静和郑志平父亲再次来厂寻找，孙武卫将情况报告了车间主任兼副总工程师王炜，公司随即发动人员在全厂展开寻找，同时安排人员陪同家属到县公安局报案；25日13时10分，安环部王振中等人在水处理车间水质调节池中发现了郑志平的尸体；山纳公司随即向大同市、阳高县安全生产监督管理局、阳高县公安局和上级集团公司报告了有关情况。
经市、县公安局专家和法医鉴定，排除了他杀的可能。
三、事故原因分析
事故发生后，县公安局、县安全生产监督管理局工作人员和有关专家对事故现场进行了认真勘察，询问了相关证人，核查了企业相关管理资料，调查组认为以下结论符合事实。
（一）事故现场位于山纳公司水处理车间的水质调节池，在水质调节池现有防护条件下，如非其本人主动攀爬、跨越，在通道内正常行走、逗留，不致失足掉入池内，理由如下：
1.水质调节池的进水阀门口、中和加料口、水质检测口、水质观察窗、曝气孔等开口尺寸小，且设有有效防护，防护无损坏现象、周边无擦拭印记，人员没有从这些孔洞进入池内的可能；
2.水质调节池上下游连通管道孔径小，且经水泵等给水设施，人员无从连通管道进入的可能；
3.调节池东北部两处与外部空间连通处是郑志平进入池内的途径；东部开口外有曝气管道、VOC废气收集管道和钢结构支架形成的近V字形防护，V字形防护底部距地70cm,其人可触及的外缘距池边缘90cm,人在通道内正常站立位置距池边缘1150cm；北部开口下围墙高1.3m；死者身高1.75m，如其在通道内正常行走逗留不致掉入池内。
（二）事发当日，郑志平出入水质调节池东北部，既非生产作业行为，也非值班期间的巡视巡查行为。
1.调节池东北部一带无运转机械设备，也非日常巡视巡查地点。如非施工作业，平时没有人去（包括巡检工）；事发当日，污水处理工段设备运行工况正常，也无检维修等生产施工作业；事发时间（9月23日晚18时9分后）是傍晚之后，调节池东北角光线昏暗，正常情况下更不会有人员出没；
2.郑志平是废液焚烧工段长，因焚烧炉项目改造，2018年6月份以来车间将其临时调整为设备技术员，其主要工作任务是协调焚烧炉项目建设，兼顾水处理车间备品备件的计划申报和领料工作，日常并不参与污水处理工段的现场施工作业管理；事发当日，与其一同值班的正是污水处理工段长任伟，如有工况异常，运行主任会报告任伟，由任伟进行协调处理。
（三）事发前，郑志平行为反常。
经询问郑志平妻子徐静及山纳公司有关人员得知：事发前一天即2018年9月22日晚20时，郑志平打电话给妻子说，单位有事要开车到阳高；23日凌晨1时郑志平回家，又对妻子说单位施工现场塌方了，有人受伤已经送医院了；后经证实，9月22日郑志平并不当班，也未开车来单位，单位也无施工塌方之事；其家庭自用小轿车，至其妻子徐静25日来厂找人找车，也一直不知去向。
2018年9月22日晚21时，郑志平打电话向朋友郭志（山纳公司制冷脱盐水车间职工）借钱，说有多少借多少，郭志用手机微信转账借给他2万元，此事其妻徐静在郑志平死后从郭志口中得知，当时并不知情。
此外，事发现场遗留有一根绳子，挽有绳扣，经调查这种绳子非车间生产施工作业用具，疑为死者个人携带物品。
综上所述，调查组认为：死者郑志平于2018年9月23日傍晚后出入水质调节池东北部，既非生产作业行为，也非值班期间的巡视巡查行为，与其履行岗位职责没有关联，而属另有原因的异常行为和现象；因县公安局认为该事故不属于他杀案件，未对具体原因做进一步深入调查。
因此，调查组认为：山纳合成橡胶有限责任公司“9.25”淹溺事故是一起非生产安全事故的意外死亡事件。
四、整改措施
“9.25”事故虽不是生产安全事故，但也暴露出企业管理中存在的一些其他问题，山纳公司在今后仍应做好以下工作：
（一）山纳公司应进一步加强员工行为观察，及时发现职工在生活和工作中的不良倾向和苗头，有针对性地开展思想教育工作。
（二）山纳公司应进一步加强员工劳动纪律管理，严格执行出入装置区管理制度，采取完善厂区视频监控等技术防范措施，杜绝职工擅自离岗等违反劳动纪律的现象。
阳高县人民政府
2018年12月18日
阳高县人民政府网