枳实薤白桂枝汤加味治疗胸痛心悸

王×× 女 41岁[主证]素有“风湿性心脏病”（心脏扩大），现证胸痛心悸已有1年，且有胸闷，头晕肢怠，日渐消瘦，夜寐间有失眠，大便不畅，舌淡红，边有齿痕，脉沉细数无力。[辨证]心脾两虚，宗气失畅。[治则]补益心脾，理气宽胸。

[方药]龙眼肉30克 南薤白9克 炒柏仁9克 炒枳实3克 首乌藤30克 全栝蒌30克 川桂枝3克 炙甘草9克按：本例证属虚寒气滞，乃虚中实也，故以枳实薤白桂枝汤通阳散结，下气降逆。龙眼肉、柏子仁补心安神，养血益脾；首乌藤养血安神，炙甘草补益心气而育心阴。药服4剂，隔日一服，觉身有力，胃纳亦佳，夜寐安宁，胸闷见瘥，仅有心悸未除。按上方又续进4剂，胸闷见畅，纳食有增（最多可食120克，未服药前仅入60克）夜安便通，仍按上方稍作加减（去炒枳实改炒枳壳3克，炙甘草增为12克，桂枝减为1.5克），又服8剂，诸证均减，心悸亦轻，病已十去八九。本例共服汤药16剂，历时月余，证已大瘥。后因感冒风寒，引起胸闷、头晕、纳食不甘、嗳气吞酸、肢怠无力等证，仍用前方治疗，辅以理气宽胸，养血和胃，兼以醒脾之品，坚持服药近1月，心脾两虚之象渐除，宗气亦畅，脉已和缓，未再出现胸痛心悸，嘱其食勿过饱，慎避风寒，注意休息，以防劳复。以上胸痹3例，主药均用薤白，薤白异名火葱，以南方江浙产者为佳，故名南薤白。薤白为百合科，葱属，多年生草本，性味辛苦温滑，有温通散结功用。《金匮要略》胸痹心痛篇的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方均用薤白，可参考。栝蒌即瓜蒌，《金匮要略》称栝蒌实，为葫芦科，王瓜属，多年生攀缘植物，果实供药用。性味甘寒，入肺、胃、大肠三经，能使痰气下降，荡涤胸中郁热垢腻，开胸中痰结，故善治结胸、胸痹，雄株不结果实，根即瓜蒌根又名天花粉，瓜蒌的干燥果皮为瓜蒌皮，瓜蒌的种子为瓜蒌仁。瓜蒌在临床处方，习惯开全瓜蒌（即指连皮带子穰的果实），或写糖瓜蒌。余在治疗胸痹心痛一证，用量少者30克即可，多至60~90克无妨，《金匮要略》用瓜蒌实1枚，大者约有四两，但脾胃虚寒泄泻者不能应用。胸痹一证，多为素体阳虚，胸阳不振，或感受寒邪，或饮食不慎，或情志抑郁，以致阴寒痰湿气滞痹阻，不通则痛，故而发生此病。素体阳气不足，为本病发生的主要原因，《金匮要略》：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”《医门法律》亦说：胸痹总因阳虚，故阴得乘之。均说明内因是本病发生的关键。如果病延日久，气滞血凝，经脉瘀阻，则又当从瘀血论治。试问胸痹心痛一病，治则当以宣痹通阳，抑或活血化瘀者何？答曰，应视其证候，审其虚实，有是证用是法选是药，是其义也，亦即辨证论治，不可拘泥一法一方一药也。

——本文摘自《临证治验录》

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